Versorgungsqualität bei Kopf-Hals-Tumoren in Bayern

Abstract

Im Rahmen eines bundesweiten Projektes aller Landeskrebsregister, dem Cancer Quality Hub 2025, hat das Bayerische Krebsregister am LGL die Versorgung von Patientinnen und Patienten mit Karzinomen des Mundrachens und des Schlundrachens (Oro- und Hypopharynx) in den Jahren 2019 bis 2023 in Bayern untersucht. Genutzt wurden Daten von 875 Fällen bei Frauen und 2.927 Fällen bei Männern. Die Indikatoren der Versorgung und Qualität weisen einen hohen Erfüllungsgrad auf, wobei die Betrachtung bezogen auf einzelne medizinische Einheiten (Kliniken und große Arztpraxen) deutliche Unterschiede in der Versorgung anzudeuten scheint. Hier ist zu klären, ob es sich um echte Unterschiede in der Versorgung handelt oder ob diese Unterschiede nur durch fehlende bzw. nicht gemeldete Daten hervorgerufen wurden. Die Ergebnisse aus Bayern waren mit den Ergebnissen aus den anderen Bundesländern vergleichbar.

Hintergrund

Kopf-Hals-Tumore machen in Bayern bei Frauen 1,7 % und bei Männern 3,0 % aller Krebsneuerkrankungen und 1,3 % bzw. 3,3 % aller Krebssterbefälle aus. Es handelt sich um eine heterogene Gruppe bösartiger Neubildungen in Mundhöhle und Rachen. Ein Großteil der Erkrankungen weist eine Assoziation zu Tabak- und Alkoholkonsum auf. Dies erklärt auch das häufigere Auftreten unter Männern im Vergleich zu Frauen. Im Zentrum der vorliegenden Analysen liegen Karzinome des Mundrachens (Oropharynx) und des darunterliegenden Schlundrachens (Hypopharynx). Insbesondere beim Oropharynx spielen HPV-assoziierte Tumoren, die häufiger bei jüngeren Patientinnen und Patienten auftreten und in der Regel eine deutlich bessere Prognose als HPV-negative Tumoren aufweisen, eine bedeutende Rolle (Klinghammer et al., 2022).

Für die Betrachtung von Krebserkrankungen im Kopf-Hals-Bereich – insbesondere bei der Betrachtung von Teilbereichen – ist es sinnvoll, nicht nur einzelne Bundesländer zugrunde zu legen, sondern bundesweite Analysen durchzuführen, um auf ausreichend große Fallzahlen zu kommen. Der Zusammenschluss der Landeskrebsregister, der Deutsche Krebsregister e. V., hat daher ein bundesweites Projekt angestoßen. Es nutzt die Daten aller Landeskrebsregister in Deutschland, um Kopf-Hals-Tumoren im Allgemeinen zu beschreiben, die Häufigkeit von HPV-Infektionen bei Kopf-Hals-Tumoren zu untersuchen und ein bundesweites Benchmarking zur Behandlung von Krebsfällen des Oro- und Hypopharynx durchzuführen. Das Bayerische Krebsregister hat sich an diesen Analysen beteiligt. Die Ergebnisse wurden auf einer Qualitätskonferenz Kopf-Hals-Tumoren, dem Cancer Quality Hub 2025 vorgestellt. Im Folgenden werden die Ergebnisse aus Bayern dargestellt.

Ergebnisse

Untersucht wurden Krebserkrankungen des Oropharynx (ICD-10 Codes C01, C02.4, C02.8, C02.9, C05.1, C05.2, C05.8, C05.9, C09.-, C10.-, C14.-) und des Hypopharynx (ICD-10 Codes C12, C13.). Untersucht wurden Erkrankungen, die in den Jahren 2019 bis 2023 in Bayern auftraten und behandelt wurden. In die Analyse gingen insgesamt 3.802 Fälle ein. Darunter waren 875 Fälle bei Frauen und 2.927 Fälle bei Männern. Die meisten Fälle traten im Alter von 55 bis 74 Jahren auf.
Bei 2.901 Personen war der Oropharynx, bei 901 der Hypopharynx betroffen. Bei etwa 90 % der Fälle handelte es sich um ein Plattenepithelkarzinom, also um eine Krebsart, die von der Haut oder Schleimhaut ausgeht, bei den restlichen 10 % in der Regel um unspezifische Histologien und wenige Adenokarzinome. Adenokarzinome sind eine Krebsart, die von dem Drüsengewebe ausgeht. Zum Zeitpunkt der Diagnose waren bereits 42 % der Krebsfälle des Oropharynx und 73 % der Krebsfälle des Hypopharynx metastasiert. An der medizinischen Versorgung dieser Fälle waren insgesamt 188 verschiedene medizinische Einheiten (ambulante Praxen oder Kliniken) beteiligt.

Auswertungen zur Therapie

Als erste Therapie erfolgte bei den Oropharynxfällen häufig eine Operation, die zumeist von einer Radiochemotherapie oder Bestrahlung gefolgt wurde (siehe Abbildung 1). Bei den übrigen Fällen erfolgte zumeist eine alleinige Radiochemo- oder Strahlentherapie.
Bei der Therapie des Hypopharynx spielten die alleinige Radiochemotherapie und die alleinige Strahlentherapie eine größere Rolle, sodass ein geringerer Anteil der Fälle zuvor operiert wurde.
Die systemische Therapie spielte bei beiden Erkrankungen nur eine untergeordnete Rolle. Die Art der systemischen Therapie (Chemotherapie, Immuntherapie oder Therapie mit zielgerichteten Substanzen) hat das LGL daher nicht weiter aufgeschlüsselt.

Die Abbildung zeigt zwei sogenannte Sankey-Diagramme. Sankey-Diagramme stellen grafisch dar, wie sich die Zahl der Erkrankungsfälle über die Therapien verteilt. Dabei sind ganz links noch alle Krebsfälle in einem dicken Strahl aufgezeichnet, der sich in der Mitte erstmals aufteilt. Hier verteilen sich die Fälle anhand der ersten Therapieart in einzelne Arme. Die Dicke dieser Arme ist proportional zu dem Anteil an Fällen. Nach rechts teilen sich dann die Strahlen weiter auf und münden in die zweite Therapieart. Die obere Abbildung beschreibt die Therapie der insgesamt 2.901 Krebsfälle des Oropharynx, die untere die der insgesamt 900 Krebsfälle des Hypopharynx. Ein Hypopharynxfall wurde wegen unplausibler Angaben aus dieser Analyse ausgeschlossen. Bei Oropharynx ist bezüglich der ersten Therapie der dickste Arm die Operation mit 1.201 Fällen, von denen 336 als zweite Therapie eine Strahlentherapie und 395 eine Radiochemotherapie erhalten. Als erste Therapie erhalten 691 Fälle eine Radiochemotherapie, 456 eine Strahlentherapie und 190 eine Chemotherapie. Bei 363 ist keine Therapie bekannt. Nach der Radiochemotherapie, Strahlentherapie und Chemotherapie folgt selten eine zweite Therapie, sodass diese Strahlen sehr dünn sind. Bei Hypopharynx sind bezüglich der ersten Therapie die dicksten Arme die Radiochemotherapie mit 290 Fällen und die Strahlentherapie mit 205 Fällen. Sie werden nur in Einzelfällen von einer weiteren Therapie gefolgt. Die Operation folgt hier als dritthäufigste Therapieoption mit 147 Fällen, die aber häufiger von einer Radiochemotherapie (50 Fälle) oder Strahlentherapie (40 Fälle) gefolgt wird. Systemtherapien spielen mit 97 Fällen als erste Therapie eine geringere Rolle und werden häufig von einer Strahlentherapie gefolgt (53 Fälle). Bei 161 Fällen ist keine Therapie bekannt.

Abbildung 1: Therapie des Oropharynx (oben, insgesamt 2.901 Fälle) und Hypopharynx (unten, insgesamt 900 Fälle, ein Fall ist wegen unplausibler Angaben ausgeschlossen). Zahlen geben die Anzahl der Fälle in den jeweiligen Behandlungsgruppen an. kTh = keine Therapie, SY = systemische Therapie, ST = Strahlentherapie, RCH = Radiochemotherapie, OP = Operation


Indikatoren der Versorgungsqualität

Das Bayerische Krebsregister am LGL hat vier Indikatoren für die Beschreibung der Versorgungsqualität herangezogen: QI 8 und QI 13 sind Qualitätsindikatoren (QI) aus der S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie, Prävention und Nachsorge des Oro- und Hypopharynxkarzinoms aus dem Jahr 2024, die Indikatoren KI 1 und KI 2 sind klinische Indikatoren (KI) und wurden auf Wunsch von klinischen Kooperationspartnern formuliert. Die Indikatoren und deren Ergebnisse sind in Tabelle 1 zusammengefasst.

Die Therapieempfehlungen sind nicht für alle Tumoren gleich, sondern richten sich in der Regel danach, wie weit die Erkrankung bereits fortgeschritten ist (das Stadium der Erkrankung). Indikatoren der Versorgungsqualität beziehen sich daher häufig nur auf einen bestimmten Anteil aller Fälle. Dazu kommen je nach Indikator weitere Einschränkungen. Zum Beispiel bezieht sich der QI 8 nur auf solche Fälle, (a) bei denen der Hypopharynx betroffen ist, (b) das Stadium III-IVb ist und (c) die mit einer primären Radiochemotherapie behandelt wurden. Das sind 462 und somit 12 % aller 3.802 Fälle. Wenn diese drei Bedingungen erfüllt sind, wird untersucht, ob in der Chemotherapie die Substanz Cisplatin eingesetzt wurde. Das ist bei 368 der 462 Fälle zutreffend, also bei 80 %. Der Anteil aller Fälle, die bei der Berechnung des jeweiligen Indikators eingeht, ist in der zweiten Spalte, und der Anteil, bei denen der Indikator zutrifft, in der dritten Spalte dargestellt. Es ist zu erkennen, dass alle Indikatoren sich auf Untergruppen beziehen, die ein Achtel bis ein Drittel aller Patientinnen und Patienten darstellen.

Tabelle 1: Ergebnisse aus Bayern für Qualitäts- (QI) und klinische Indikatoren (KI) von 3.802 Fällen mit Oro- oder Hypopharynxkarzinom der Jahre 2019 bis 2023
Indikator Anteil der Tumore, die in der Berechnung berücksichtigt wurden [%] Kriterium trifft zu [%]
QI 8: Beim Hypopharynxkarzinom im Stadium III-IVb soll im Falle einer primären Radiochemotherapie die simultane Chemotherapie Cisplatin-basiert sein. 12 % 80 %
QI 13 a: Anteil der Patientinnen und Patienten mit Erstdiagnose eines Oro-/Hypopharynxkarzinoms und Operation, die innerhalb der ersten 30 Tage nach Operation verstorben sind. 35 % 0,8 %
QI 13 b: Anteil der Patientinnen und Patienten mit Erstdiagnose eines Oro-/Hypopharynxkarzinoms und primärer Radiochemotherapie in kurativer Intention, die innerhalb der ersten 30 Tage nach Abschluss der Radiochemotherapie verstorben sind. 26 % 4,5 %
KI 1: Bei der primärchirurgischen Behandlung von Oropharynxkarzinomen im Stadium T1 oder T2 wurde ein transorales Verfahren eingesetzt. 19 % 68 %
KI 2: Bei der tumorresezierenden Operation von Oro- oder Hypopharynxkarzinomen wurde eine mikroskopisch komplette Tumorresektion erreicht. 34 % 80 %

Erläuterung zu den Qualitätsindikatoren

Qualitätsindikator 8 (Cisplatin-basierte Chemotherapie bei primärer Radiochemotherapie)

Bei 462 Fällen in spezifischen Erkrankungsstadien wurde als erste Therapie eine Radiochemotherapie eingesetzt, das heißt eine Kombination aus Strahlentherapie und Chemotherapie. Dabei soll in der Chemotherapie eine bestimmte Substanz, das Cisplatin, eingesetzt werden. Dieses Qualitätskriterium war bei 368 (80 %) Fällen erfüllt.

Qualitätsindikator 13 (30-Tage-Mortalität)

Als weiteres Kriterium wurde die 30-Tage Mortalität analysiert. Unter den Fällen mit Operation verstarben 10 (0,8 %) innerhalb der ersten 30 Tage nach der Operation. Bei der Radiochemotherapie als Erstbehandlung ergab sich eine ungünstigere Mortalität von 4,5 % (44 von 981 Personen) in den ersten 30 Tagen nach Abschluss der Radiochemotherapie. Dies ist vermutlich mit dadurch begründet, dass Operationen in der Regel bei Fällen mit besserer Prognose durchgeführt werden.

Indikator KI 1 (mikroskopisch komplette Tumorresektion)

Bei den 1.308 Fällen des Oro- und Hypopharynx, die operiert wurden, wurde bei 1.052 (80 %) der sogenannte R0-Status erreicht. Das heißt, durch die Operation konnte der Tumor komplett entfernt werden, ohne dass Reste an der operierten Stelle verblieben.

Indikator KI 2 (transorales Verfahren zur Tumorresektion

Im Falle einer Operation werden transorale Verfahren als schonender angesehen als die invasiven Techniken der konventionellen Chirurgie. Bei transoralen Verfahren wird über den Mund ein Mikroskop mit Lasertechnik eingeführt. Kleinere Tumore können mit dem Laserstrahl so unter Erhalt des Organs und seiner Funktionsfähigkeit entfernt werden. Unter den 734 operierten Oropharynx-Fällen im frühen Stadium wurde bei 497 (68 %) Fällen ein transorales Verfahren gewählt.

Alle Fälle wurden den medizinischen Einheiten (den sogenannten Leistungserbringern) zugeordnet, die an deren Versorgung beteiligt waren. In dem Benchmarking kann nun die Häufigkeit der Erfüllung der Indikatoren für die verschiedenen Leistungserbringer bestimmt und miteinander verglichen werden. Hierbei zeigen sich gewisse Unterschiede zwischen den Leistungserbringern mit einem sehr hohen Erfüllungsgrad und anderen mit niedrigeren Werten. Bezogen auf den QI 8 (Radiochemotherapie ist Cisplatin-basiert) reichte der Erfüllungsgrad zum Beispiel von 63 % bis 93 %. Von den großen Leistungserbringern, deren Daten analysiert wurden, wiesen sechs einen Wert von ca. 90 % auf, drei von ca. 80 % und zwei von ca. 65 %. Eine ähnliche Spanne wurde auch bei den anderen Indikatoren beobachtet.

Fazit

Mit den Krebsregisterdaten lässt sich die Versorgung von Krebspatientinnen und -patienten in Bayern beschreiben und auch auf Leistungserbringerebene analysieren. Die Betrachtung bezogen auf einzelne medizinische Leistungserbringer scheint Unterschiede in der Versorgung anzudeuten. Hier ist zu klären, ob es sich um echte Unterschiede in der Versorgung handelt oder diese Unterschiede ihre Ursache nur in fehlenden bzw. nicht gemeldeten Daten haben. Eine Abweichung von der empfohlenen Behandlung kann auf Versorgungslücken hinweisen. Sie kann aber auch durch andere Umstände begründet sein, die in die Therapieentscheidung eingehen, wie der Wunsch der Betroffenen oder bestehende Vorerkrankungen. Die Ergebnisse aus Bayern waren mit den Ergebnissen aus den anderen Bundesländern vergleichbar. Die gemeinsamen Analysen haben wegen der höheren Fallzahlen eine größere Aussagekraft.

Ausblick

Der Deutsche Krebsregister e. V. plant weitere bundesweite Projekte, an denen sich das Bayerische Krebsregister beteiligen wird.

Literatur

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