Tuberkulose (TB)

Ein Bild von Kulturen der TB-Stämme in einer Nährlösung.

Abbildung 1: Ein Bild von Kulturen der Tuberkulose-Stämme auf einem Nährboden.

Die Tuberkulose ist eine Infektionskrankheit, die durch eine Gruppe von Bakterien aus dem sogenannten Mycobacterium (M.)-tuberculosis-Komplex verursacht wird und sich in erster Linie als Lungenerkrankung (Lungentuberkulose) manifestiert. Häufigster Tuberkuloseerreger ist die Spezies Mycobacterium tuberculosis, die erstmals 1882 durch Robert Koch beschrieben wurde.

Erreger

Die Erreger der Tuberkulose sind langsam wachsende, stäbchenförmige Bakterien der Gattung Mycobacterium (M.). Mykobakterien werden aufgrund ihres Färbeverhaltens in der Mikroskopie auch als „säurefest“ bezeichnet. Neben M. tuberculosis gehören zum M.-tuberculosis-Komplex (MTBK) u. a. noch die Spezies M. bovis, M. caprae, M. africanum, M. microti, M. canetti und M. pinnipedii sowie der Impfstamm Bacille Calmette-Guérin (BCG). Mit Ausnahme von BCG sind diese Spezies Erreger der Tuberkulose bei Mensch und Tier. Der häufigste Erreger der Tuberkulose beim Menschen ist M. tuberculosis.

Epidemiologie und Übertragung

Die Tuberkulose gehört mit jährlich etwa 11 Millionen Neuerkrankungen und über eine Million Todesfällen zu den häufigsten Infektionserkrankungen bzw. Todesursachen weltweit. Im Jahr 2024 erkrankten geschätzt 10,7 Millionen Personen an Tuberkulose (5,8 Millionen Männer, 3,7 Millionen Frauen und 1,2 Millionen Kinder). Die geschätzte Anzahl der Todesfälle verursacht durch Tuberkulose sank im Jahr 2024 für das dritte Jahr in Folge nach einem Anstieg in den Jahren 2020 und 2021. Geschätzt 1,23 Millionen starben an Tuberkulose im Jahr 2024, davon schätzungsweise 150.000 Personen, die mit dem ”Human Immunodeficiency Virus” (HIV) infiziert sind. Trotz fallender Tendenz ist die Tuberkulose weiterhin eine bedeutende Todesursache bei Personen, die mit dem HIV infiziert sind.

Nach Angaben der World Health Organization (WHO; Weltgesundheitsbehörde) entfielen im Jahr 2024 34 % der Tuberkulose-Erkrankungen auf die WHO Region Süd-Ost-Asien, 27 % auf die Region Westlicher Pazifik, 25 % auf die Region Afrika, 8,6 % auf die Region Östliches Mittelmeer, 3,3 % auf die Region Amerika (Nord und Süd gesamt) sowie 1,9 % auf die WHO Region Europa (wobei hier insbesondere osteuropäische Staaten betroffen sind). Dabei traten 87 % der weltweit geschätzten neuen Tuberkulosefälle in den 30 Ländern mit hoher Tuberkulosebelastung auf. Weltweit verteilen sich mehr als zwei Drittel der Neuerkrankungen auf 8 Länder: Indien (25 %), Indonesien (10 %), Philippinen (6,8 %), China (6,5 %), Pakistan (6,3 %), Nigeria (4,8 %), die Demokratische Republik Kongo (3,9 %) und Bangladesch (3,6 %).

In den industrialisierten Ländern führten im 20. Jahrhundert die zunehmend verbesserten ökonomischen und hygienischen Verhältnisse sowie gute diagnostische und therapeutische Möglichkeiten zu einem stetigen Rückgang der Tuberkulose-Erkrankungen. Daher ist die Tuberkulose in Deutschland selten geworden.

In den Jahren 2002 bis 2008 waren die Tuberkulose-Meldezahlen in Deutschland fast kontinuierlich rückläufig. Während im Jahr 2002 in Deutschland noch mehr als 7500 Neuerkrankungen (in Bayern über 1000) auftraten, wurden 2008 nur noch 4538 Fälle (davon 656 Fälle in Bayern) an das Robert Koch-Institut (RKI) gemeldet. In den Jahren 2009 bis 2014 bewegten sich die Erkrankungszahlen auf einem Plateau mit jährlichen Schwankungen zwischen ca. 4200 bis 4500 Fällen (in Bayern ca. 600 bis 700 Fälle).

Im Jahr 2015 stiegen die Tuberkulose-Fallenzahlen erstmals wieder deutlich an auf bundesweit 5837 Fälle gegenüber 4521 Fällen im Jahr 2014 (in Bayern 2014: 693 Fälle, 2015: 1026 Fälle). Ab dem Jahr 2017 bis zum Jahr 2021 war wieder eine Abnahme der Fallzahlen zu verzeichnen auf 3929 Fälle im Jahr 2021 (Bayern 2021: 519 Fälle). Für 2022 und 2023 ergaben sich im Vergleich zu den Vorjahren leichte Anstiege auf 4052 Fälle im Jahr 2022 und 4467 Fälle im Jahr 2023 (in Bayern 2022: 588, 2023: 636). Ab 2024 war wieder ein leichter Rückgang zu verzeichnen auf 4408 im Jahr 2024 und 4070 im Jahr 2025 (Bayern 2024: 605, 2025: 559). Dies entspricht in Bayern für 2025 einer Inzidenz von 4,2 Fällen pro 100.000 Einwohner (Datenstand: 02.03.2026, Datenbank SurvNet@RKI, IfSG Meldedaten am LGL (SurvNet)).

Die Übertragung der Tuberkulose erfolgt fast ausschließlich von Mensch zu Mensch durch Einatmung kleinster erregerhaltiger Tröpfchen (Aerosole), ausreichend sind dafür weniger als zehn Mikroorganismen. Dabei spielen die Art und Dauer des Kontaktes mit Personen, die an offener Lungentuberkuloseerkrankt sind, d. h. Tuberkulose-Bakterien über die Atemwege ausscheiden, die zentrale Rolle. Die Ansteckungsgefahr über Aerosole ist dabei besonders in geschlossenen Räumen gegeben.

Krankheitsbild

Die Infektion selbst verläuft zunächst symptomlos. Unter immunkompetenten Personen erkranken nach erfolgter Infektion im Verlauf etwa 5 bis 10 % (davon ca. die Hälfte innerhalb der ersten 2 bis 3 Jahre nach Infektion). In 90 bis 95 % der Fälle gelingt es der Immunabwehr des Körpers, den Erreger erfolgreich zu eliminieren oder zu kontrollieren. Bei Persistenz vitaler Tuberkulosebakterien ohne klinisch fassbare Krankheitszeichen liegt die sog. latente tuberkulöse Infektion vor (LTBI). Durch die Ausbildung von Granulomen werden die Bakterien eingedämmt, aber nicht völlig abgetötet. Noch nach Jahren kann es deshalb zu einer Reaktivierung der Tuberkulosebakterien kommen (postprimäre Tuberkulose). Das Erkrankungsrisiko bei Kindern, v. a. Kleinkindern, und bei relevanter Schwächung des Immunsystems (z. B. durch einen angeborenen Immundefekt, durch immunsupprimierende Behandlung einer Krebs- oder Autoimmunerkrankung, bei einer unbehandelten Human Immunodeficiency Virus-Infektion oder im höheren Lebensalter) ist allerdings generell deutlich höher.

Im Falle einer Erkrankung (aktive Tuberkulose) dominieren zunächst wenig charakteristische Allgemeinsymptome wie Schwäche, Müdigkeit, Appetitmangel, Gewichtsabnahme, subfebrile Temperaturen und vermehrtes Schwitzen. Von den Erkrankten entwickeln im Verlauf von 2 Jahren etwa 80 % eine Lungentuberkulose. Respiratorische Beschwerden können in Form von Husten mit oder ohne Auswurf, Brustschmerzen oder Atemnot auftreten. Erkrankte Kinder sind dagegen häufig symptomlos. Nach Ausbreitung der Tuberkulose-Bakterien über Blut- oder Lymphbahnen kann eine tuberkulöse Meningitis, Lymphknoten-, Knochen-, Gelenk- oder Urogenitaltuberkulose entstehen (extrapulmonale Tuberkulosen). Die klinische Symptomatik richtet sich dann v. a. nach dem befallenen Organsystem. Als schwerste Komplikation v. a. bei immungeschwächten Personen oder Kleinkindern kann durch Generalisation eine Beteiligung sämtlicher Organe entstehen (sog. Miliartuberkulose).

Diagnostik

Da die Anfangssymptome einer Tuberkulose unspezifisch sind, ist zur Veranlassung einer Tuberkulose-spezifischen Diagnostik die gezielte Anamnese besonders wichtig (Kontakt zu Tuberkulose-Erkrankten, Auslandsaufenthalt, Wohnungslosigkeit, Vorerkrankungen wie Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz, Drogenkonsum oder Immunsuppression). Darüber hinaus basiert die Diagnosestellung auf verschiedenen labor- bzw. klinisch-diagnostischen Verfahren.

Beweisend für das Vorliegen einer Tuberkulose ist der direkte Nachweis von Tuberkulose-Bakterien (MTBK außer BCG) aus Patientenproben (z. B. Sputum, Bronchialsekret, Pleurapunktat, Magensaft, Urin, Liquor). Dieser basiert entweder auf dem kulturellen Nachweis oder dem Nachweis Tuberkulose-Bakterien-spezifischer Nukleinsäuren. Die Mikroskopie liefert bereits innerhalb von 24 Stunden (h) ein Ergebnis über den Nachweis säurefester Stäbchen, ist jedoch wenig sensitiv (Nachweisgrenze 10.000 Keime/ml Untersuchungsmaterial) und lässt weder eine Unterscheidung zwischen MTBK und anderen säurefestesten Mykobakterien (nicht-tuberkulöse Mykobakterien, NTM) noch eine Aussage über deren Vermehrungsfähigkeit zu.

Der Nukleinsäurenachweis mittels Amplifikationstechniken wie der PCR (engl. „Polymerase Chain Reaction“) nimmt wenige Tage in Anspruch und ist hochspezifisch für Tuberkulosebakterien. Die Nachweisgrenze liegt bei 1000 Keimen/ml. Ggf. können aus mikroskopisch positivem Direkt-Material außerdem mittels PCR-basierter genotypischer Resistenztest-Verfahren (Nachweis oder Ausschluss von Resistenzgenen) Informationen über eine Resistenz gegenüber Rifampicin, je nach Test gegenüber weiteren Erstrang- oder Zweitrang-Antituberkulotika gewonnen werden. Die Kultur (Nachweisgrenze 10 bis 100 Keime/ml Untersuchungsmaterial) dauert mehrere Wochen und weist vermehrungsfähige Bakterien nach. Eine positive Kultur ermöglicht die Speziesdifferenzierung, phänotypische Sensibilitätstestung gegenüber Tuberkulostatika und die Erregertypisierung (z.B. mittels Erreger-Sequenzierung) im Rahmen epidemiologischer Fragestellungen (z. B. hinsichtlich Übertragungen).

Die Röntgendiagnostik spielt vor allem zur Erkennung und Beurteilung einer Lungenbeteiligung bei Verdacht auf Tuberkulose, bei Tuberkulin-Hauttest- (THT) und/oder Interferon-Gamma-Release-Assay (IGRA)-positiven Kontaktpersonen (s. u.) bzw. zur Verlaufsbeurteilung unter Therapie eine wichtige Rolle.

Da der Kontakt mit Tuberkulosebakterien eine spezifische Gewebsreaktion verursacht (Granulome aus Epitheloidzellen, Riesenzellen vom Langhans-Typ, Randwall aus Lymphozyten), kann auch die Histologie und Zytologie die Diagnose einer Tuberkulose stützen.

Zum Nachweis einer LTBI ohne klinisch manifeste Erkrankung stehen der Tuberkulin-Haut-Test (THT) nach Mendel - Mantoux und der sog. IGRA zur Verfügung.

Beim THT wird nach intrakutaner Injektion von Tuberkulin (gereinigter Proteinextrakt von M. bovis) im positiven Falle infolge einer T-Zell-vermittelten Immunreaktion (Typ IV nach Coombs) eine lokalisierte Hautreaktion (Erythem und Induration) ausgelöst. Der THT wird i. d. R. erst sechs bis acht Wochen nach einer Tuberkulose-Infektion positiv (sog. präallergische Phase). Die Spezifität des THT ist aufgrund seiner Kreuzreaktivität mit Bacillus-Calmette-Guérin (BCG) und verschiedenen nicht-tuberkulöse Mykobakterien (NTM) limitiert.

Die sog. IGRAs basieren auf dem Nachweis der Interferon-Gamma Bildung in Patientenblut. Interferon-Gamma wird von T-Lymphozyten, die infolge einer Tuberkulose-Infektion sensibilisiert wurden, nach Stimulation mit Antigenen von Tuberkulosebakterien (Early Secreted Antigenic Target 6-kDa Protein (ESAT-6), Culture Filtrate Protein-10 kDa (CFP-10), ggf. Antigen TB7.7) gebildet. Ein positiver IGRA macht das Vorliegen einer Tuberkulose-Infektion wahrscheinlich. Verfügbare IGRAs haben gegenüber dem THT eine bessere Sensitivität und Spezifität, da sie nicht auf Bacillus-Calmette-Guérin und auch nicht auf die meisten nicht-tuberkulöse Mykobakterien ansprechen (Ausnahme: Infektionen durch M. kansasii, M. marinum, M. szulgai).

Therapie

Die Tuberkulose ist mit Antibiotika sehr effektiv zu behandeln bzw. heilbar. Standardtherapie bei nicht immunsupprimierten Patienten mit medikamentensensibler Lungentuberkulose ist eine sechsmonatige Kombinationstherapie. In der Initialphase wird über zwei Monate eine Kombination der vier Medikamente der Standardtherapie (früher: Erstrangmedikamente) Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid und Ethambutol gegeben. Dann folgt für weitere vier Monate die Kontinuitätsphase, während der Isoniazid und Rifampicin gegeben werden. Als Nebenwirkung ist die additive Hepatotoxizität durch Isoniazid, Rifampicin und Pyrazinamid am bedeutendsten sowie die Nervus opticus-Neuritis (Ethambutol) zu benennen. Deshalb sind regelmäßige Kontrollen vor und unter Therapie (Labor, augenärztliche Untersuchung) notwendig.

Bei Feststellung von Resistenzen gegenüber den genannten Substanzen stehen sog. Medikamente der Nicht-Standardtherapie (früher: Zweitrangmedikamente), eingeteilt in die WHO-Gruppen A bis C, aus verschiedenen Antibiotikaklassen (u. a. Aminoglykoside, Polypeptide, Fluorchinolone, Thioamide, Cycloserin, p-Aminosalicylsäure, Oxazolidinone, Dihydro-Nitroimidazooxazol, Diarylchinolin) zur Verfügung. Das Auftreten von Resistenzen stellt in den letzten Jahren ein zunehmendes therapeutisches Problem dar. Ein besonderes Augenmerk richtet sich dabei auf multi-resistente Tuberkuloseerreger, wobei nachfolgende unterschieden werden: Die sog. MDR-Tuberkuloseerreger („multidrug-resistant“, MDR) mit mindestens einer gleichzeitigen Resistenz gegenüber Isoniazid und Rifampicin als den beiden wichtigsten Medikamenten der Standardtherapie; die prä-XDR-Tuberkuloseerreger (diese sind definiert als Rifampicin-resistente -Tuberkuloseerreger plus einer Resistenz gegen ein Fluorchinolon (Moxifloxacin und/ oder Levofloxacin) und die extrem resistenten XDR-Tuberkulosebakterien („extensive drug resistant“, XDR). Bei der XDR-Tuberkulose bestehen zusätzlich Resistenzen gegenüber mindestens einem weiteren Medikament der WHO-Gruppe A (derzeit Bedaquilin und/oder Linezolid) der Nicht-Standardtherapie. Siehe auch die aktuellen Empfehlungen und Leitlinien zur Tuberkulosetherapie (https://www.dzk-tuberkulose.de).

Im Jahr 2025 wurden für Deutschland 115 Fälle von multiresistenter Tuberkulose gemeldet (2024: 143 MDR-Fälle). In Bayern wurden im Jahr 2025 13 Fälle von multiresistenter Tuberkulose übermittelt, 2024 waren es 19 Fälle (Datenstand 01.03.2026 Datenbank SurvNet@RKI, IfSG Meldedaten am LGL (SurvNet)).

Meldepflicht und Tuberkulose-Fürsorge

Nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) muss die Diagnose einer behandlungsbedürftigen Tuberkulose bzw. die Einleitung einer antituberkulösen Therapie (§ 6: Meldepflichtige Krankheiten – „Arzt“-Meldepflicht) sowie der Nachweis von Tuberkulosebakterien (§ 7: Meldepflichtige Nachweise von Krankheitserregern - „Labor“-Meldepflicht) dem zuständigen Gesundheitsamt gemeldet werden. Die Meldepflicht besteht außerdem bei Behandlungs-Abbruch oder -Verweigerung durch die Patientinnen und Patienten sowie bei Tod an Tuberkulose. Die Gesundheitsämter sorgen für die Sicherstellung/Kontrolle der Therapie. Sie initiieren und überwachen die Umgebungsuntersuchungen, um ggf. weitere Infizierte (d. h. kontroll- oder behandlungs-bedürftige Personen) zu identifizieren und diese ebenfalls einer Behandlung oder ggf. einer Chemoprävention oder Prophylaxe zuzuführen und übermitteln in pseudonymisierter Form die gemeldeten Neu-Erkrankungen über die jeweiligen Landesstellen an das Robert Koch-Institut (RKI).

Das Deutsche Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose e.V. (DZK) entwickelt Empfehlungen für die Diagnostik und Therapie bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen, die regelmäßig angepasst werden. Außerdem werden Hinweise zu Infektionsschutzmaßnahmen und zur sog. Umgebungsuntersuchung (Fallfindung und Aufdeckung von Infektionsketten unter engen Kontaktpersonen) herausgegeben. Für Laien wird vom DZK diverses Informationsmaterial (Flyer) in verschiedenen Sprachen zur Verfügung gestellt. Daneben bietet die App „ExplainTB“ in über 30 Sprachen, z. T. auch per Video - ausführliche Informationen für Laien zu Tuberkulose, ihrer Diagnose, Behandlung und Prävention.

Prävention

In Deutschland wird seit 1998 aufgrund einer niedrigen Erkrankungsinzidenz die BCG-Impfung durch die Ständige Impfkommission (STIKO) nicht mehr empfohlen.

Bei Feststellung einer LTBI wird eine Chemoprävention (Verhinderung der Entwicklung einer aktiven Tuberkulose-Erkrankung) durchgeführt. Zahlreiche Studien haben die Wirksamkeit einer präventiven Therapie gezeigt. Kinder unter fünf Jahren sollten nach Tuberkulose-Exposition (enger Kontakt mit einer an infektiöser Tuberkulose erkrankten Person) auch bei negativem THT oder IGRA eine medikamentöse Prophylaxe erhalten. Vor Beginn jeder präventiven Behandlung (Monotherapie) muss eine aktive Tuberkulose ausgeschlossen werden, da diese eine Therapie mit mehreren Medikamenten gleichzeitig (Kombinations-Therapie) erfordert.

Datenquellen

Weiterführende Literatur-Hinweise