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Bayerisches Landesamt für
Gesundheit und Lebensmittelsicherheit

Das LYDI- Sentinel (Incidence of LYme DIsease in Bavaria)

Das LYDI-Sentinel

Das Nationale Referenzzentrum (NRZ) für Borrelien am Bayerischen Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit erhebt seit 2012 im Rahmen des LYDI-Sentinels (Incidence of LYme DIsease in Bavaria) in Kooperation mit hausärztlich tätigen Kollegen ganzjährig Daten zur Häufigkeit des Erythema migrans, der frühen Neuroborreliose und der Lyme-Arthritis in Bayern. Die Teilnahme am Sentinel ist freiwillig. Es handelt sich dabei nicht um die seit März 2013 in Bayern eingeführte länderspezifische Meldepflicht. Die Studie wurde von der Ethikkommission der Bayerischen Landesärztekammer (BLÄK) genehmigt und wird vom Bayerischen Staatsministerium für Gesundheit und Pflege finanziert.

Die Lyme-Borreliose ist die häufigste zeckenübertragene Erkrankung der nördlichen Hemisphäre. Sie ist zwischen dem 40. und 60. Grad nördlicher Breite endemisch. Erreger der Lyme-Borreliose sind Schraubenbakterien des Borrelia (B.) burgdorferi sensu lato (sl.) Komplexes, dem wenigstens fünf humanpathogene Spezies - B. afzelii, B. burgdorferi sensu stricto (ss), B. garinii, B. spielmanii und B. bavariensis - angehören. Borrelien werden durch Schildzecken übertragen: in Europa von Ixodes ricinus (Gemeiner Holzbock), in Osteuropa auch von Ixodes persulcatus. Die Infektion mit B. burgdorferi sl. kann zu klinischen Manifestationen u.a. der Haut (Erythma migrans, Borrelien-Lymphozytom, Acrodermatitis chronica atrophicans), des Nervensystems (Neuroborreliose) und der Gelenke (Lyme-Arthritis) führen.

Ziel des LYDI-Sentinels ist es, aktuelle Daten zur Inzidenz des Erythema migrans, der frühen Neuroborreliose und der Lyme-Arthritis in Bayern zu erheben. Die gewonnenen Daten sollen auch der Risikoanalyse, der Risikokommunikation sowie der Schätzung der Krankheitsl.ast dienen. Aus den Ergebnissen sollen gezielte Maßnahmen für Prävention und Aufklärung abgeleitet werden.

Lyme-Borreliose

Klinische Manifestationen der Lyme-Borreliose

Nach einer Übertragung von Borrelien durch eine borrelieninfizierte Zecke kann es zu klinischen Manifestationen insbesondere der Haut (Erythema migrans, Borrelien-Lymphozytom, Acrodermatis chronica atrophicans), des Nervengewebes (Neuroborreliose), des Herzens (Lyme-Karditis) oder der Gelenke (Lyme-Arthritis) kommen. Die klinischen Manifestationen können lokal oder disseminiert auftreten. Dabei werden frühe Manifestationen (Tage bis Monate nach Infektion) und späte Manifestationen (Monate bis Jahre nach Infektion) unterschieden.

Wie lange dauert es, bis nach einem Zeckenstich klinische Symptome auftreten?

Zu den frühen Manifestationen zählen lokale Symptome wie das Erythema migrans, das Tage bis Wochen nach Infektion auftreten kann, sowie disseminierte Erkrankungsformen wie zum Beispiel multiple Erythemata migrantia oder eine frühe Neuroborreliose, die Wochen bis Monate nach einem infizierenden Zeckenstich auftreten können.

Späte Erkrankungsformen wie Acrodermatitis chronica atrophicans, Lyme-Arthritis oder chronische Neuroborreliose treten Monate bis Jahre nach einem infizierenden Zeckenstich auf.

Epidemiologie der Lyme-Borreliose

Wie häufig ist die LB und wie häufig treten die einzelnen klinischen Krankheitsbilder auf?

Zur Häufigkeit der verschiedenen Manifestationen der Lyme-Borreliose in Bayern liegen derzeit lediglich Daten aus einer prospektiven bevölkerungsbasierten Studie aus dem Großraum Würzburg vor, die in den 1990er Jahren durchgeführt wurde (Huppertz et al. 1999). Während einer 12 monatigen Studienphase wurden 313 humane Lyme-Borreliose Fälle diagnostiziert; dies entspricht einer Inzidenz von 111 Fällen / 100 000 Einwohnern pro Jahr.

Basierend auf den Ergebnissen dieser Studie, wäre in Bayern (12,5 Mio. Einwohner) mit ca 12 000 - 15 000 Lyme-Borreliose-Fällen zu rechnen; in Deutschland (82 Mio Einwohner) mit ca. 80 000 - 100 000 Lyme-Borreliose-Fällen.

Häufigkeit verschiedener Manifestationen der Lyme-Borreliose nach Huppertz et al. 1999

Frühe Manifestationen

  • Erythema migrans 89%
  • Borrelien-Lymphozytom 2%
  • Frühe Neuroborreliose 3%
  • Lyme-Karditis <1%

Späte Manifestationen

  • Acrodermatitis chronica atrophicans 1%
  • Lyme-Arthritis 5%
  • Chronische Neuroborreliose* 0% extem selten!

* Anmerkung: in der Studie von Huppertz et al. wurde kein Patient mit chronischer Borreliose identifiziert.

Die in dieser Studie beobachteten klinischen Manifestationen wurden mit ähnlicher Häufigkeit auch in Studien aus der Schweiz und Schweden berichtet (Altpeter et al. 2013, Berglund et al. 1995).

Literatur:
Altpeter E, Zimmermann H, Oberreich J, Péter O, Dvo?ák C; Swiss Sentinel Surveillance Network. Tick related diseases in Switzerland, 2008 to 2011. Swiss Med Wkly. 2013 Jan 8;143:w13725. doi: 10.4414/smw.2013.13725 (http://www.smw.ch/scripts/stream_pdf.php?doi=smw-2013-13725)
Berglund J, Eitrem R, Ornstein K, Lindberg A, Ringér A, Elmrud H. et al. An epidemiologic study of Lyme disease in southern Sweden. N Eng J Med. 1995; 333 (20):1319-27 (http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJM199511163332004).
Huppertz HI, Böhme M, Standaert SM, Karch H, Plotkin SA. Incidence of Lyme borreliosis in the Würzburg region of Germany. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1999;18(10):697-70.

Diagnostik der Lyme-Borreliose

Wie werden die einzelnen klinischen Krankheitsbilder der Lyme-Borreliose diagnostiziert?

Für das diagnostische und therapeutische Vorgehen bei Verdacht auf Lyme-Borreliose sind von nationalen und internationalen medizinischen Fachgesellschaften evidenz-basierte Leitlinien erarbeitet worden und verfügbar.

Dabei gilt das diagnostische Prinzip, dass Laboruntersuchungen nur dann indiziert sind, wenn klinische Symptome vorliegen, die für das medizinisch beschriebene Krankheitsbild der Lyme-Borreliose kennzeichnend sind (Stanek et al. 2011)

Die erste wesentliche Voraussetzung ist, dass klinische Symptome vorliegen, die für das vorliegen einer LB sprechen (vgl. z.B. Stanek et al. 2011; Falldefinitionen). Nur dann sind Laboruntersuchungen angezeigt.
Für die serologische Diagnostik wird die Zweistufentestung (Two-Tiered Testing) unter Verwendung eines Immunoassays (ELISA, CLIA) als Suchtest mit hoher Sensitivität gefolgt von einem Bestätigungstest (Immunoblot) mit hoher Spezifität empfohlen. Nur Seren, welche im Suchtest als positiv oder grenzwertig gewertet wurden, werden mittels eines anschließenden Bestätigungstests untersucht.

Des Weiteren kann der Erregernachweis direkt über Kultur bzw. indirekt über den Nachweis Borrelia burgdorferi-spezifischer Nukleinsäuren (PCR) aus Untersuchungsmaterialien (Biopsie, Liquor, Synoviapunktat) erbracht werden.

Allerdings ist die Sensitivität sehr vom verwendeten Untersuchungsmaterial abhängig (Tabelle 1, s. auch Nationales Referenzzentrum für Borrelien).

Tabelle 1: Empfehlungen zum diagnostischen Vorgehen
Klinik Antikörpernachweis (Serologie) Sensititvität (%) Punktat oder Biopsie für PCR/Kultur Sensititvität (%)
Erythema migrans nur bei unklaren Fällen, ggf. sofort (Nullwert) und Kontrolle* 20 bis > 50 nur wenn atypisch: Biopsie aus verdächtigem Hautareal 50 - 70
Neuroborreliose (Bannwarth Syndrom, Meningitis, Hirnnervenlähmungen u.a.) Obligat; Liquor-Serum-Paar vom selben Tag. Nachweis der intrathekalen Antikörperbildung im Liquor in Kombination mit Entzündungszeichen des Liquors. Ggf.Verlaufskontrolle*. 70 bis > 90 Liquor. Ggf. Nachweis des CXCL13 aus Liquor 10 - 30
Lyme-Arthritis Obligat. Hohe IgG-Antikörperwerte und breites Bandenspektrum im IgG-Blot >90 bis 100 PCR aus Synovia oder Synovialis, Kultur selten positiv. Punktatdiagnostik mit Zellzahl und Zellart 50 - 70 (nur mit PCR)

* mit Fragestellung: Serokonversion, siginifikanter Titerantieg

Quellen:
Stanek et al.:Lyme borreliosis: clinical case definitions for diagnosis and management in Europe. Clin Microbiol Infect. 2011 Jan;17(1):69-79. doi: 10.1111/j.1469-0691.2010.03175.x
Fingerle et al.: Klinik, Diagnostik und Therapie der Lyme-Borreliose. Bayerisches Ärzteblatt Nr. 4/2013, p. 162. (http://www.blaek.de/presse/aerzteblatt/2013/BAB_4_2013_162_165.pdf)
Rauer et al.: 2012. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie - Neuroborreliose (http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/030-071l_S1_Neuroborreliose_2012.pdf); Rauer et al.: Clinical pathway. http://www.awmf.org/fileadmin/user_upload/Leitlinien/030_D_Ges_fuer_Neurologie/030-071cp_S1_Neuroborreliose_2012.pdf

Literatur:
Stanek G, Fingerle V, Hunfeld KP, Jaulhac B, Kaiser R, Krause et al. ; Lyme borreliosis: clinical case definitions for diagnosis and management in Europe. Clin Microbiol Infect. 2011; 17(1):69-79. (http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1469-0691.2010.03175.x/pdf)

Diagnostische Vorgehensweise bei V.a. Erythema migrans

Das Erythema migrans ist primär eine klinische Diagnose, für die eine Serodiagnostik nicht notwendig ist. Bei unklarer atypischer Präsentation kann die serologische Untersuchung zur Diagnosefindung beitragen (s. Tabelle).

Diagnostische Vorgehensweise bei V.a. frühe Neuroborreliose

Bei V.a. auf frühe Neuroborreliose (akute schmerzhafte Radikuloneuritis, Meningitis, akute Lähmung von Hirnnerven) sichert der Nachweis einer lymphozytären Pleozytose im Liquor, sowie die Untersuchung eines Liquor-Serum Paares (Nachweis einer Schrankenstörung und einer intrathekalen spezifischen Antikörperproduktion) die Diagnose. Ggf. kann der Erreger-Nachweis mittels PCR - mit Speziesspezifizierung geführt werden.

Der Nachweis des Chemokins CXCL13 aus Liquor kann nach derzeitiger Studienlage in der frühen Phase bei der Diagnosefindung wesentlich unterstützen.

Diagnostische Vorgehensweise bei V.a. Lyme-Arthritis

Obligat für die Diagnose der Lyme-Arthritis (Mon- oder Oligoarthritis, (Schwellung!) großer Gelenke ggf. intermittierend) ist die Borrelia burgdorferi-spezifische Serologie mit hohen IgG-Serumwerten und einem breiten Spektrum positiver Banden im IgG-Immunoblot.

Unterstützt wird die Diagnosefindung durch den Nachweis einer granulozytären Pleozytose und ggf. den Erregernachweis mittels PCR im Gelenkpunktat.

Therapie der Lyme-Borreliose

Wie erfolgt die Therapie der Lyme-Borreliose?

Die Lyme-Borreliose gilt als gut therapierbare Erkrankung.

Die Therapie erfolgt in Abhängigkeit von den klinischen Manifestationen oral mit Doxycyclin, Amoxicillin oder Cefuroxim-axetil bzw. iv mit Ceftriaxon, Cefotaxim oder Penicillin G für 14 bis 30 Tage entsprechend den von medizinischen Fachgesellschaften herausgegebenen Leitlinien (Tabelle 2). Die antibiotische Therapie sollte so früh wie möglich begonnen werden; das Antibiotikum sollte dabei so hoch wie nötig dosiert werden.

Eine im Frühstadium nicht erkannte und antibiotisch therapierte Lyme-Borreliose kann als späte Organmanifestation klinisch apparent werden.

Tabelle 2: Therapie der Lyme-Borrelios
Antibiotikum
oral (p.o.) / intravenös (i.v.)
Erwachsene
(Dosis/Tag)
Kinder
Dosis/kg KG/Tg
Dauer/Tage
Frühe Manifestationen
Doxycyclin* p.o. 2 x 100 mg oder
1 x 200 mg
ab 9 J.: 4mg 14 - 21
Amoxicillin p.o. 3 x 500 - 1000 mg 50 mg 14 - 21
Cefuroximaxetil p.o. 2 x 500 mg 30 mg 14 - 21
Azithromycin# p.o. 2 x 250 mg 5 - 10 mg 10
Bei neurologischer Beteiligung
Ceftriaxon i.v. 1 x 2 g 50 - 80 mg 14 - 21
Cefotaxim i.v. 3 x 2g 150 mg 14 - 21
Doxycyclin 2-3 x 100 mg 14
Späte Manifestationen
Doxycyclin p.o. 2 x 100 mg ab 9.J.: 4mg 21 - 30
Amoxicillin p.o. 3 x 500 - 1000 mg 50 mg 21 - 30
Ceftriaxon i.v. 1 x 2 g 50 - 80 mg 14 - 21
Cefotaxim i.v. 3 x 2 g 150 mg 14 - 21
Penicillin G i.v. 4 - 6 x 4 - 5 Mio. IE 200.000 - 500.00 IE 14 - 21

*bei Kindern ab 9 Jahren; # bei Unverträglichkeit der anderen Substanzen
Hofmann et al.: Leitlinie der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft, Arbeitsgemeinschaft für Dermatologische Infektiologie; Kutane Manifestationen der Lyme Borreliose (http://www.derma.de/fileadmin/derma/pdfs/ll_kutane_lyme_borreliose.pdf); Hofmann H: Variabilität der kutanen Lyme-Borreliose. Hautarzt. 2012; 63(5):381-9.
Rauer et al.: Neuroborreliose. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/030-071l_S1_Neuroborreliose_2012.pdf).
Krause und Fingerle: Lyme Borreliose. Z Rheumatol. 2009;68(3):239-52
Fingerle et al.: Klinik, Diagnostik und Therapie der Lyme-Borreliose. Bayerisches Ärzteblatt Nr. 4/2013, p. 162. (http://www.blaek.de/presse/aerzteblatt/2013/BAB_4_2013_162_165.pdf)

(weitere Informationen siehe auch Nationales Referenzzentrum für Borrelien)

Schutz vor dem Gemeinen Holzbock und Borrelien

Wie kommen die Borrelien in die Zecke?

Während ihrer Entwicklung vom Ei zur adulten Form durchläuft die Zecke verschiedene Entwicklungsstadien: aus dem Ei schlüpft die sechsbeinige Larve, die sich über das schon achtbeinige Nymphenstadium zur adulten Zecke entwickelt (Abbildung Zeckenstadien). In jedem Entwicklungsstadium muss die Zecke eine Blutmahlzeit zu sich nehmen. Als potentielle Wirtstiere sind mehr als 300 Wirbeltiere wie z.B. Vögel und Mäuse beschrieben. Adulte Zecken parasitieren insbesondere größere Wirbeltiere wie Schafe, Rinder oder Hirsche. Je nach Entwicklungsstadium saugen Zecken unterschiedlich lange an ihren Wirten: Larven ca. 3 - 5 Tage, Nymphen ca. 4 - 7 Tage und adulte Zecken bis zu >10 Tagen. Saugen die Zecken an borrelieninfizierten Wirtstieren so kann es zur Übertragung von Borrelien vom Wirtstier auf die Zecke kommen. Umgekehrt können während der Blutmahlzeit Borrelien aus dem Mitteldarm der Zecke über deren Speicheldrüse auf das Wirtstier bzw. auf den Menschen übertragen werden. Eine Übersicht zu den dafür notwendigen komplexen Interaktionen findet sich auf der Seite Nationales Referenzzentrum für Borrelien.

Kommt es nach jeden Zeckenstich zur Lyme-Borreliose?

Nicht jede Zecke ist borrelieninfiziert. Die Infektionsrate ist u.a. abhängig vom jeweiligen Entwicklungsstadium. Untersuchungen zeigten, dass die Infektionsraten mit B. burgdorferi sl.. bei Larven ca. 1%, bei Nymphen ca. 10% und bei adulten Zecken durchschnittlich 20% betragen. Allerdings ist anzumerken, dass die Infektionsraten sowohl regionalen als auch jährlichen Schwankungen unterliegen.
Die Übertragung der Borrelien erfolgt während des Saugakts der Zecke vom Darm über deren Speicheldrüse auf den Menschen. Da Borrelien nicht wie FSME-Viren in der Speicheldrüse, sondern im Darm leben, erfolgt die Übertragung nicht unmittelbar nach einem Zeckenstich, sondern bedarf eines längeren Zeitraums von mehreren Stunden. (siehe auch Schutz vor Zeckenstichen und Entfernung der Zecken). Daher ist es wichtig, den Körper nach Aufenthalt in zeckenbefallenen Gebieten auf Zecken abzusuchen und diese zeitnah zu entfernen.

Zeckenstich

Wie kann ich mich vor Zeckenstichen und einer Borrelieninfektion schützen?

Folgende Maßnahmen können zur Verminderung des Risikos eines Zeckenstichs bzw. einer Borrelieninfektion beitragen.

  • Meiden zeckendurchseuchter Gebiete
  • Tragen geschlossener, heller Kleidung (darauf lassen sich die Zecken einfacher entdecken)
  • Anwendung von Repellents: DEET auf Haut und Kleidung (Repellentien vertreiben Zecken durch olfaktorische Belästigung, Permethrin wirkt als Kontaktgift). Repellentien haben allerdings häufig eine limitierte Wirkungsdauer (Herstellerangaben beachten)
  • Nach Aufenthalt im Freien sollte der Körper nach Zecken abgesucht werden
  • Zecken frühstmöglich entfernen, da die Übertragung von Borrelien mit der Dauer des Saugaktes zunimmt

Zeckenentfernung

Wie entferne ich eine Zecke?

Für die Zeckenentfernung können Hilfsmittel wie

  • Pinzetten (Abb. 1)
  • Zeckenkarten (Abb. 2/3)
  • Zeckenentferner (Abb. 4)
  • Fingernägel zum Einsatz kommen.

Mit einer spitzen Pinzette fasst man die Zecke dicht über der Haut und zieht sie langsam heraus. Bei den weiteren Methoden sind die Angaben des Herstellers zu beachten. Anschließend wird die Wunde desinfiziert. Bei Zeckenresten in der Wunde handelt es sich in der Regel um den Stechrüssel, der als intrakutaner Fremdkörper keine spezifische Infektionsgefahr darstellt.

Nach einem Zeckenstich sollte die Stichstelle beobachtet werden, da Hautmanifestationen erst Tage bis Wochen nach einem Zeckenstich auftreten können.

Eine antibiotische Prophylaxe nach Zeckenstich oder die Untersuchung der Zecke auf Borrelien wird in Europa nicht empfohlen.

Zeckenentfernung mit Zeckenkarte

Abbildung 2: Zeckenkarte