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Bayerisches Landesamt für
Gesundheit und Lebensmittelsicherheit

Diphtherie

Erreger

Der klassische Erreger der Diphtherie ist Corynebacterium diphtheriae, ein gram-positives Stäbchenbakterium. Sein wichtigster Virulenzfaktor ist das auf einem Bakteriophagen kodierte Diphtherietoxin (DT), das für das Krankheitsbild der Diphtherie verantwortlich ist. Nicht-toxigene C. diphtheriae verursachen demgegenüber nur äußerst selten lokale Läsionen (Weichteilinfekte, aber auch Endokarditiden). Allerdings können nicht-toxigene C. diphtheriae-Stämme durch Infektion mit tox+-Phagen (Phagenkonversion) die Fähigkeit erwerben, Diphtherietoxin zu produzieren.

Neben C. diphtheriae können auch C. ulcerans und C. pseudotuberculosis ein Diphtherietoxin produzieren, das im Falle von C. ulcerans eine 95 %ige Homologie zum DT von C. diphtheriae aufweist. Das klinische Bild einer Diphtherie wurde nach Infektionen mit toxigenen C. ulcerans mehrfach beschrieben. In westlichen Industrienationen sind durch toxigene C. ulcerans-Stämme verursachte Diphtheriefälle mittlerweile häufiger als die klassischerweise durch C. diphtheriae verursachten Erkrankungen. Jüngste Arbeiten aus Großbritannien und Frankreich lassen vermuten, dass Haustiere wie Hunde und Katzen mögliche Reservoire für C. ulcerans darstellen könnten.

Vorkommen

Nach einem auch durch Einführung der aktiven Immunisierung bedingten drastischen Rückgang der Diphtherieinzidenz in Europa kam es in den 1990er Jahren nach dem Zusammenbruch der Sowjetunion zu einem dramatischen Anstieg der Diphtheriefälle in den GUS-Staaten mit z.T. über 50.000 gemeldeten Fällen pro Jahr. Durch Interventionen der betroffenen Staaten, der WHO und der EU konnte diese Epidemie wieder eingedämmt werden.

2004 wurden der WHO aus 34 Ländern insgesamt 8964 Diphtheriefälle gemeldet, von denen die meisten aus Indien (8260), Russland (505), Indonesien (197), der Ukraine (123), der Dominikanischen Republik (122) und Bangladesch (117) berichtet wurden.
In Deutschland sind von 1997 bis April 2007 sieben Fälle von „klassischer“ Diphtherie dokumentiert, in der Mehrzahl der Fälle war die Erkrankung nach Kontakt zu Personen aus Epidemiegebieten aufgetreten.

Reservoir

Einziges Erregerreservoir von C. diphtheriae ist der (gesunde) Mensch, bei dem der Erreger den Nasen-Rachen-Raum wie auch die Hautoberfläche kolonisieren kann.

Infektionsweg

Die Diphtherie wird in der Regel durch Tröpfchen- oder seltener durch Schmierinfektion bei engem Kontakt zu einem Erkrankten oder einem asymptomatischen Bakterienträger erworben. Die Diphtherie weist einen relativ geringen Manifestationsindex auf, da nur ca. 20 % der nicht-immunen, infizierten Personen erkranken.

Inkubationszeit

Die Inkubationszeit beträgt 2-5 Tage (selten bis 10 Tage).

Klinische Symptomatik

Man unterscheidet lokal begrenzte und systemische Formen der Diphtherie. Beide werden durch die Wirkung des DT verursacht.

Lokal begrenzte Formen

Tonsillen-/Rachendiphtherie: Bei dieser häufigsten Form, die allmählich mit uncharakteristischen grippeähnlichen Symptomen beginnt, werden große Mengen von Diphtherietoxin (DT) systemisch aufgenommen. Die Tonsillen werden zusehends von zunächst grau-weißen, später durch Einblutungen bräunlich verfärbten Belägen bedeckt, die sich nur schwer entfernen lassen und dann eine blutende Schleimhaut freigeben.

Kehlkopfdiphtherie: Sie tritt entweder als Primäraffektion oder als Ausweitung einer Rachendiphtherie auf und ist gekennzeichnet durch zunehmende Heiserkeit bis hin zur Aphonie, bellenden (kruppösen) Husten, Dyspnoe mit inspiratorischem Stridor, Zyanoseanfälle, ausgeprägte Unruhe und Ängstlichkeit, Blässe, Stupor oder Koma. Durch Verlegen der Luftwege kann es zum Erstickungstod kommen. Wie auch bei der Rachendiphtherie können sich häufig beidseitig teigige Ödeme entwickeln, die von den Lymphknoten des Kieferwinkels ausgehend auf Ohr, Kinn, Hals und Nacken übergreifen (sog. Caesarenhals).

Nasendiphtherie: Bei diesem aufgrund der geringen DT-Absorption relativ milden Verlauf findet sich typischerweise ein blutig-seröser oder blutig-schleimig-eitriger Schnupfen bei wenig reduziertem Allgemeinbefinden. Häufig entstehen weißliche pseudomembranöse Flecken am Nasenseptum. Insbesondere Säuglinge und Kleinkinder sind betroffen.

Haut- oder Wunddiphtherie: Diese in den Industriestaaten mittlerweile häufiger als eine „klassische“ Diphtherie diagnostizierte Form verursacht – insbesondere nach einem Bagatelltrauma oder nach Insektenstich - auf Haut und Schleimhaut schmierige Beläge. Dabei handelt es sich in den meisten Fällen um eine aus den Tropen oder Subtropen importierte Erkrankung. Im Rahmen einer Hautdiphtherie wird durch die toxigenen C. diphtheriae-Stämme nur sehr wenig DT freigesetzt, so dass toxische Erscheinungen extrem selten sind. Patienten mit Wunddiphtherie stellen allerdings eine wichtige Infektionsquelle auch für Rachendiphtherie dar. Im Gegensatz zu den importierten Hautdiphtheriestämmen wird die große Mehrzahl der in westlichen Industriestaaten erworbenen C. diphtheriae-Hautinfektionen durch non-toxigene Stämme verursacht (z.B.. Ausbrüche in den USA unter Obdachlosen oder in der Schweiz unter i.v.-Drogenabhängigen).

Systemische Formen

Neben den lokal begrenzten Formen kann es nach Ausbreitung von DT über den Blutweg zu einer toxischen Diphtherie mit schweren systemischen Symptomen kommen. Diese entwickelt sich meist aus der Rachendiphtherie, kann aber auch primär entstehen.

Neuritis. Eine neurologische Beteiligung kann sich in der Regel nach 1-2 Krankheitswochen zuerst als Gaumensegellähmung mit näselnder Sprache und Schluckbeschwerden manifestieren. Später können Lähmungen folgen. Alle neurologischen Symptome sind nach unterschiedlicher Rekonvaleszenzzeit reversibel.

Myokarditis. Hierbei finden sich Arrhythmien sowie Zeichen kardiovaskulärer Dysregulation bis hin zum kardiogenen Schock. Der plötzliche Herztod kann auch schon früh im Erkrankungsverlauf (häufig am 8.- 10. Krankheitstag, aber auch erst nach 4-6 Wochen) u.a. bei geringfügiger Belastung auftreten (daher konsequente Bettruhe erforderlich).

Nicht DT-vermittelte Infektionen. Wie andere Bakterien auch können – dann meist toxin-negative - C. diphtheriae-Stämme eine Sepsis auslösen oder an Weichteilinfektionen beteiligt sein.

Prognose. Die Letalität der Erkrankung liegt heute bei 5-10 %, die meisten Todesfälle ereignen sich am 3.-4. Krankheitstag. Die Prognose der toxischen Wirkungen ist, wenn sie überstanden sind, gut. Eine überstandene Erkrankung bewirkt keine lang anhaltende Immunität.

Diagnostik

Diphtherie muss in erster Linie klinisch diagnostiziert werden. Der labordiagnostische Nachweis bestätigt lediglich die klinische Diagnose und schließt die Erregerisolierung (Anzucht auf Spezialnährböden aus geeignetem klinischen Material; daher muss dem Labor die Verdachtsdiagnose Diphtherie unbedingt mitgeteilt werden) sowie den Nachweis des DT aus dem isolierten Stamm mittels tox-PCR und Elek-Ouchterlony-Immunpräzipitationstest (Nachweis des sezernierten DT; dieser Test ist notwendig, da tox-positive, nicht DT-sezernierende Stämme beschrieben sind) ein. Nicht zuletzt aus präventivmedizinischen und epidemiologischen Gründen sollte auf jeden Fall eine Erregerdiagnostik erfolgen und ein isolierter Stamm an das Nationale Konsiliarlabor für Diphtherie am Bayerischen Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit eingesandt werden.

Eine Infektion verursacht keine sichere Antikörperantwort. Spezifische Antikörper gegen Toxoid können im Serum mit kommerziellen Tests gemessen werden, als Goldstandard gelten jedoch nur Neutralisationstests auf Zellkulturen (vorrangig bei epidemiologischen Fragestellungen).

Therapie

Bei Verdacht auf Diphtherie sollte der Patient umgehend stationär eingewiesen, isoliert und ausschließlich von Personal mit aktuellem Impfschutz betreut werden. Da für die Therapie die Eliminierung des noch nicht zellgebundenen freien DT entscheidend ist, muss die Antitoxingabe schnellstmöglich, also bei begründetem klinischen Verdacht und ohne mikrobiologische Diagnose, erfolgen. Dieses kann nach Rücksprache aus den von den Landesapothekerkammern eingerichteten Notfalldepots (s. Rote Liste) bezogen werden.

Die antibiotische Therapie mit Penicillin G oder bei Penicillinallergie mit Erythromycin über 14 Tage hat dagegen nur unterstützende Funktion und dient lediglich der Eradikation der Erreger. Asymptomatische Keimträger und Kontaktpersonen sollten ebenfalls prophylaktisch therapiert werden.

Prophylaxe

Die wirksamste Prophylaxe ist die entsprechend der geltenden STIKO-Empfehlungen durchgeführte Impfung, die alle 10 Jahre aufgefrischt werden sollte. Da die Impfung mit dem Toxoid nur eine antitoxische Immunität hervorruft, sind Impflinge lediglich gegen die Wirkung von DT, also die Erkrankung weitgehend geschützt, nicht jedoch gegen eine Infektion bzw. Besiedelung mit C. diphtheriae. Auch Geimpfte können daher Keimträger toxigener und non-toxigener Stämme sein und als Reservoir für Diphtherie-Bakterien dienen (daher die Empfehlung zur antibiotischen Keimeradikation bei Kontaktpersonen unabhängig vom Impfstatus). Während die Durchimpfungsraten bei Kindern und Jugendlichen gegen Diphtherie sehr gut sind, weisen ältere Altersgruppen große Impflücken mit einem häufig nicht mehr adäquaten Impfschutz auf.

Maßnahmen in der Umgebung erkrankter Personen

Neben der Durchführung adäquater Desinfektionsmaßnahmen in der Umgebung eines Erkrankten (Wohnung, Gesundheitseinrichtung; korrekte Händedesinfektion) und der Umsetzung von § 34 IfSG bei Personen, in deren Wohngemeinschaft nach ärztlichem Urteil eine Erkrankung oder ein Verdacht auf Diphtherie aufgetreten ist, sollten folgende Maßnahmen bei engen Kontaktpersonen, die während der Ansteckungsfähigkeit eines an bestätigter Diphtherie Erkrankten engen Kontakt zu diesem hatten (d. h. der Atemluft des Erkrankten ausgesetzt waren oder Körperkontakt hatten; also z.B.. im Haushalt des Patienten lebende Personen, Mitschüler, Kinder der gleichen Gruppe einer Kindereinrichtung, Erzieher und Betreuer, medizinische Pflegekräfte, Arbeitskollegen, Freunde) durchgeführt werden:

  • Nasen- und Rachenabstriche,
  • Beobachtung der Gesundheit bezüglich des Auftretens klinischer Symptome erfolgen (Gesundheitskontrolle) für einen Zeitraum von 7 Tagen,
  • präventive antibiotische Therapie - unabhängig vom Impfstatus -
  • falls die letzte Diphtherie-Auffrischimpfung >5 Jahre zurückliegt, sollte eine Dosis Diphtherie-Toxoid geimpft werden. Im Falle einer unvollständigen oder fehlenden Grundimmunisierung sollte diese vervollständigt bzw. vorgenommen werden.

Wiederzulassung zu Gemeinschaftseinrichtungen

Diese kann erfolgen

  • bei behandelten Kontaktpersonen, bei denen kein Abstrich vorgenommen wurde, am 3. Tag nach Beginn der antimikrobiellen Therapie,
  • bei Kontaktpersonen ohne antimikrobielle Therapie, wenn bei drei Nasen- und Rachenabstrichen (Abstand von 24 Stunden) ein negatives Untersuchungsergebnis vorliegt
  • bei behandelten Keimträgern sind ebenfalls drei negative Befunde erforderlich, wobei die Abstriche frühestens 24 Stunden nach Abschluss der antimikrobiellen Therapie abgenommen werden sollten, im Ausnahmefall 7 Tage nach dem letzten Kontakt.

Zum Nachweis der durchgeführten Behandlung und des Ergebnisses der mikrobiologischen Befunde ist die Vorlage einer ärztlichen Bescheinigung erforderlich (vgl. Epidemiologisches Bulletin 6/2001: 39-42).

Meldepflicht

Es besteht Meldepflicht für Krankheitsverdacht, Erkrankung und Tod an Diphtherie (§ 6 IfSG) sowie für den Nachweis toxinbildender C. diphtheriae-Stämme (namentliche Meldung, § 7 IfSG).

Literatur

  • 1. Robert Koch Institut: Diphtherie. Epidemiologisches Bulletin 6/2001: 39-42.
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  • 2. De Zoysa, A., Hawkey, P.M., Engler, K., George, R., Mann, G., Reilly, W., Taylor, D., Efstratiou, A.: Characterization of toxigenic Corynebacterium ulcerans strains isolated from humans and domestic cats in the United Kingdom. J Clin Microbiol. 43 (2005), 4377-4381.
  • 3. Efstratiou, A., George, R.C.: Laboratory guidelines for the diagnosis of infections caused by Corynebacterium diphtheriae and C. ulcerans. Commun Dis Public Health. 2 (1999): 250-257.
  • 4. Lartigue, M.F., Monnet, X., Le Fleche, A., Grimont, P.A., Benet, J.J., Durrbach, A., Fabre, M., Nordmann, P.: Corynebacterium ulcerans in an immunocompromised patient with diphtheria and her dog. J Clin Microbiol. 43 (2005), 999-1001.
  • 5. Sing, A., Bierschenk, S., Heesemann, J.: Classical diphtheria caused by Corynebacterium ulcerans in Germany: amino acid sequence differences between diphtheria toxins from Corynebacterium diphtheriae and C. ulcerans. Clin Infect Dis. 40 (2005), 325-326.
  • 6. Sing, A., Hogardt, M., Bierschenk, S., Heesemann, J.: Detection of differences in the nucleotide and amino acid sequences of diphtheria toxin from Corynebacterium diphtheriae and Corynebacterium ulcerans causing extrapharyngeal infections. J Clin Microbiol. 41 (2003), 4848-4851.
  • 7. Sing, A., Heesemann, J.: Imported cutaneous diphtheria, Germany, 1997-2003. Emerg Infect Dis. 11 (2005), 343-344.

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