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Bayerisches Landesamt für
Gesundheit und Lebensmittelsicherheit

Enteroviren

Was sind Enteroviren?

Enteroviren sind eine heterogene Gruppe verschiedener Viren aus der Familie der Picornaviridae. Die für den Menschen bedeutsamen Humanen Enteroviren werden außerdem in zahlreiche Serotypen eingeteilt:

  • Coxsackieviren A mit 23 Serotypen
  • Coxsackieviren B mit 6 Serotypen
  • Echoviren mit 29 Serotypen
  • Polioviren mit 3 Serotypen
  • und zahlreiche weitere Enterovirus-Serotypen wie z. B. Enterovirus 68-71

Mit zunehmender Anwendung von molekularbiologischen Sequenzierungsverfahren sind weitere Veränderungen bzw. Verschiebungen bezüglich der Taxonomie von Enteroviren zu erwarten.

Vorkommen

Enteroviren kommen weltweit vor. Infektionen mit Enteroviren können das ganze Jahr über auftreten, zeigen aber in den gemäßigten Klimazonen eine saisonale Häufung in den Sommer- und Herbstmonaten. Enteroviren werden von den Erkrankten vor allem mit dem Stuhl und je nach Virustyp auch über den Rachen ausgeschieden. Enteroviren lassen sich im Stuhl bis zu mehreren Wochen nachweisen, auch wenn die akute Erkrankung schon abgeklungen ist. Die Übertragung der Enteroviren erfolgt fäkal-oral von Mensch zu Mensch oder über mit Stuhl oder Speichel kontaminierte Gegenstände bzw. Lebensmittel und Trinkwasser. Bis zum Auftreten der ersten Krankheitssymptome vergehen im Mittel 3-5 Tage.

Erkrankungen durch Enteroviren

Die meisten Infektionen durch Enteroviren verlaufen ohne Symptome und werden deshalb nicht bemerkt. Die Enteroviren können unspezifische fieberhafte Erkrankungen verursachen, zum Teil mit Exanthem (Hautausschlag). Sie können aber auch eine Reihe von Erkrankungen mit teils typischer Symptomatik verursachen.

Erkrankungen der Atemwege – "Sommergrippe"

Durch Enteroviren verursachte Atemwegserkrankungen können milde verlaufen, aber auch als schwerer grippaler Infekt. Gelegentlich sind dabei gastroenteritische Begleitsymptome wie Durchfall zu beobachten, besonders bei Erkrankungen durch Echoviren. Verläufe mit Pneumonie sind ebenfalls möglich. Der Manifestationsindex liegt zwar unter 10%, doch ist ein epidemisches Auftreten im Sommer und Herbst häufig zu beobachten, besonders bei Kleinkindern.

Aseptische Meningitis

Enteroviren sind häufig als Erreger einer aseptischen Meningitis (auch als seröse Meningitis bezeichnet) bzw. Enzephalitis zu finden, wobei nicht selten in Verbindung mit der Sommergrippe ein epidemisches Auftreten zu beobachten ist. Typische Symptome sind Kopfschmerzen, Lichtscheu, Nackensteife, Übelkeit und Fieber. Auch Allgemeinsymptome wie Abgeschlagenheit, Muskelschmerzen, Bauchschmerzen, Durchfall oder Exanthem können auftreten. Aseptische Meningitiden durch Enteroviren sind meist durch Coxsackie- und Echoviren verursacht und heilen ohne bleibende Schäden aus. Beweisend für die Ätiologie der Meningitis ist der Nachweis von Enteroviren im Liquor. Da Enteroviren regelmäßig mit dem Stuhl in großen Mengen ausgeschieden werden, sollte in jedem Fall ergänzend Stuhl eingesandt werden. Der Nachweis von Enteroviren im Stuhl kann bei Berücksichtigung der klinischen Symptomatik als ausreichender Beleg für die Genese der Erkrankung gesehen werden.

Anmerkung:
Bei Erkrankungshäufungen ist nicht selten das Auftreten verschiedener Krankheitsbilder wie z. B. Sommergrippe, gastrointestinale Symptome und Meningitis innerhalb einer Kindergartengruppe zu beobachten.

Myokarditis und Perikarditis

Die virale Myokarditis ist die häufigste Form der Myokarditis in industrialisierten Ländern und kann durch zahlreiche Viren verursacht sein. Von besonderer Bedeutung sind dabei auch Enteroviren. Die Myokarditis kann dabei im Zusammenhang mit einer Atemwegsinfektion oder der Hand-Fuß-Mundkrankheit auftreten. Die klinische Symptomatik einer Myokarditis kann sehr variabel sein mit geringen Beschwerden bis hin zu Herzrhythmusstörungen und dilatativer Kardiomyopathie mit Pumpversagen der linken Herzkammer. Rasch fortschreitende Krankheitsverläufe können bei Neugeborenen und Kindern im Altern bis zu 6 Monaten auftreten.

Epidemische Pleurodynie

Diese Erkrankung wird hauptsächlich durch Coxsackie B-Viren verursacht. Die Symptomatik ist bedingt durch eine Entzündung der Brust- und Abdomenmuskulatur und eine trockene Rippenfellentzündung. Die Patienten leiden unter heftigen Schmerzen beim Atmen. Die Erkrankung ist ansteckend. Ein gehäuftes Auftreten kann dabei vor allem in den Sommermonaten beobachtet werden. Die ersten Fälle mit dieser Symptomatik wurden auf der dänischen Insel Bornholm dokumentiert, weshalb diese Erkrankung auch als Bornholm-Krankheit bezeichnet wurde.

Hand-Fuß-Mund-Krankheit (HFMK)

Die Symptomatik dieser hoch ansteckenden Erkrankung ist typisch und wird häufig durch Coxsackievirus A 16 verursacht. Aber auch andere Enteroviren wie z. B. Coxsackievirus A9, B2 und B5 sowie Enterovirus 71 können in Frage kommen. Es kommt typischerweise zum Auftreten von hohem Fieber und einem Exanthem mit Bläschenbildung an den Händen und Füßen sowie einem Enanthem in der Mundhöhle mit Bläschen im Bereich von Zunge, Wandschleimhaut und Gaumen. Diese Bläschen verändern sich später zu schmerzhaften Erosionen (Aphthen). Lippen, weicher Gaumen, Tonsillen und Rachen sind meist nicht betroffen. Die Erkrankung heilt im Allgemeinen nach 8-14 Tagen spontan aus. Betroffen sind meist Kinder im Vorschul- und Schulalter. Eine eigene bayernweite Studie deutet darauf hin, dass auch insbesondere Kleinkinder betroffen sind. (siehe rechte Spalte, Downloadbereich: Auswertung HFMK - Bayerischen Studie am LGL 2013). Neben sporadischen Erkrankungsfällen werden auch größere Ausbrüche beobachtet. In Einzelfällen, z. B. durch Enterovirus 71, kann es zusätzlich zum Auftreten neurologischer Symptome wie Meningitis oder Enzephalitis kommen.

Im Frühjahr 2008 kam es in China zu einer Epidemie mit ca. 20.000 Erkrankungsfällen. Mehr als 20 Kinder sind an den Komplikationen verstorben. Als ursächlicher Erreger wurde Enterovirus 71 gefunden. In Deutschland wurden im Zusammenhang mit Enterovirus 71 bisher keine schwer verlaufenden Erkrankungen mit tödlichem Ausgang beobachtet. Derzeit wird ein gehäuftes Auftreten in Vietnam beobachtet.

Exantheme können auch durch andere Enteroviren verursacht sein. Diese sind meist uncharakteristisch und treten vor allem bei Kleinkindern auf, häufig verbunden mit weiteren Allgemeinsymptomen wie Fieber, Halsschmerzen und andere Symptome einer Atemwegsinfektion sowie Übelkeit und Durchfall.

In Deutschland ist die HFMK keine meldepflichtige Erkrankung. Daher liegen bis jetzt keine validen Daten über ihr Auftreten vor. Aus diesem Grund wurde am LGL im Sommer/Herbst 2013 eine Studie zur HFMK durchgeführt. Ziel war es, Daten zu HFMK in Bayern zu erheben und neue Erkenntnisse zum Vorkommen, zur Symptomatik und zu den viralen Erregern zu gewinnen. Die Auswertung dieser Studie finden sie unter:

Hand-Fuß-Mund-Krankheit (HFMK) – Bayerische Studie am LGL 2013

Herpangina

Die Herpangina ist eine fieberhafte Erkrankung mit Schmerzen beim Schlucken und typischer Bläschenbildung am Gaumen. Sie heilt in der Regel nach wenigen Tagen bis etwa 1 Woche ohne Komplikationen ab.

Akute hämorrhagische Konjunktivitis bzw. nichteitrige Konjunktivitis

Diese Erkrankung tritt vor allem in den Tropen und Subtropen auf. Der Erregernachweis erfolgt im Konjunktivalabstrich während der Dauer der Erkrankung.

Polyneuritis/Polyradikulitis

Die Neuritis ist gekennzeichnet durch Lähmungserscheinungen und Empfindungsstörungen im Bereich der betroffenen Nervenbahnen. Eine Polyneuritis kann sich z. B. durch Kraftlosigkeit beim Treppensteigen oder schnellem Laufen, abgeschwächte Muskeleigenreflexe bis hin zu schlaffen Lähmungen bemerkbar machen. Die Polyradikulitis ist eine neurologische Erkrankung, die durch entzündliche Veränderungen der Nervenwurzeln bedingt ist. Die Polyradikulitis kann als Guillain-Barre-Syndrom verlaufen. Polyneuritis und die Polyradikulitis verlaufen bei den meisten Menschen gutartig. Bei zwei Dritteln der Patienten lässt sich eine vorausgegangene Infektion mit viralen (z. B. Enteroviren) oder bakteriellen Erregern nachweisen. Diskutiert wird hier ein Autoimmungeschehen.

Poliomyelitis

Erkrankungen an Poliomyelitis haben aufgrund der seit den 1950er Jahren durchgeführten Impfkampagnen drastisch abgenommen. Die Polioviren können gegenwärtig allerdings noch nicht als weltweit ausgerottet gelten. Erkrankungen durch Polioviren werden noch in Afrika und Asien beobachtet.

Polioviren werden von Infizierten in sehr großen Mengen ausgeschieden und sind sehr umweltresistent. Die Erreger werden oral aufgenommen. Der größte Teil der Poliovirus-Infektionen verläuft ohne Symptome. Bei klinisch manifesten Infektionen werden unterschiedliche Schweregrade beobachtet:

  • eine milde Verlaufsform mit Abgeschlagenheit, Fieber, Kopfschmerzen und gastrointestinalen Symptomen
  • aseptische Meningitis mit guter Prognose - die meisten Patienten erholen sich ohne Folgeschäden
  • klassisches Bild der paralytischen Poliomyelitis mit akut auftretenden schlaffen Lähmungen, das in 10 Prozent der Fälle letal verläuft und bei 80 Prozent der Patienten zu bleibenden Lähmungen in unterschiedlicher Ausprägung führt.

Gegenüber Infektionen mit Polioviren ist eine Impfprophylaxe möglich. Die Polio-Schutzimpfung gehört zu den von der STIKO generell empfohlenen Impfungen für Kinder. Bei Erwachsenen ist eine Auffrischimpfung vor allem bei Fernreisen in Asien und Afrika zu empfehlen.

Diagnostik zum Nachweis von Enteroviren im LGL

Bei milden Krankheitsverläufen ist im Einzelfall der gezielte Nachweis von Enteroviren im Allgemeinen nicht erforderlich. Bei schweren Erkrankungen wie z. B. Virusmeningitis sowie bei gehäuften Erkrankungsfällen in Gemeinschaftseinrichtungen wie z. B. Kindergärten und Schulen kann Material zum Nachweis von Enteroviren zum LGL gesandt werden. Das LGL ist eines der Fachlaboratorien im Labornetzwerk der Enterovirus-Surveillance (Epidemiologisches Bulletin 37/2010).

Materialeinsendung

Je nach klinischer Symptomatik lassen sich Enteroviren in Liquor, Rachenspülwasser bzw. Rachenabstrich und im Stuhl nachweisen. Die Wahrscheinlichkeit, Enteroviren als ursächliche Erreger einer Erkrankung zu finden, ist in Stuhlproben am höchsten. Rachenabstriche sollten mit einem Probenahmeset für virologische Untersuchungen (z. B. Virocult, Mastaswab o. ä.) entnommen und im dem Set beigefügten Röhrchen mit Transportmedium versandt werden. Die Proben sind bis zum Versand gekühlt zu lagern.

Bei Verdacht auf Virusmeningitis können Enteroviren in den ersten Krankheitstagen im Liquor nachgewiesen werden. Die gleichzeitig zu beobachtende Virusausscheidung im Stuhl kann länger als 2 Wochen festgestellt werden. Deshalb sollte bei Verdacht auf Virusmeningitis nach Möglichkeit Liquor, aber in jedem Fall auch Stuhl eingesandt werden.

Nachweis von Enterovirus-RNA mit PCR

Bei akuten Erkrankungen erfolgt die Diagnose vorzugsweise durch Erregernachweis mittels Nukleinsäureamplifikationstechniken wie z. B. die PCR. Im LGL wird derzeit eine nestedPCR eingesetzt, d. h. es werden nacheinander zwei PCR-Ansätze durchgeführt. In Ausnahmefällen, z. B. bei erfolgloser Anzucht in Zellkulturen, kann die Typisierung mittels Sequenzierung des PCR-Amplifikats durchgeführt werden.

Virusanzucht

Ergänzend zur PCR wird im LGL die Virusanzucht in verschiedenen Zellkulturen mit anschließender Serotypisierung der für die Erkrankung ursächlichen Enteroviren durchgeführt. Ein gehäuftes Auftreten einer durch Enteroviren bedingten Erkrankung kann auf diese Weise infektionsepidemiologisch geklärt werden. Die Anzucht mit nachfolgender Serotypisierung ist Methode der Wahl, aber zeitaufwändig und nicht bei allen verdächtigen Proben erfolgreich.

Serologie

Serologische Untersuchungen zum Antikörpernachweis bezüglich Enteroviren sind speziellen Fragestellungen vorbehalten. Antikörper gegen Enteroviren lassen sich mit Hilfe eines typspezifischen Serumneutralisationstests nachweisen. Zur Feststellung einer frischen Infektion ist grundsätzlich die Untersuchung eines Serumpaares erforderlich. Einschränkend ist darauf hinzuweisen, dass bei dieser aufwändigen Methode eine eindeutige Befundinterpretation aufgrund häufig auftretender Durchseuchungstiter und Kreuzreaktionen nicht immer möglich ist. Bei akuten Infektionen durch Enteroviren ist daher grundsätzlich der Erregernachweis vorzuziehen. Mit Einführung der sensitiven molekularbiologischen Diagnostik hat die Serologie zum Nachweis von akuten Infektionen an Bedeutung verloren.

Für fachliche Rückfragen stehen Ihnen zur Verfügung:

Enterovirus-Surveillance und Labornetzwerk Enterovirus Diagnostik (LaNED)

Zur Überwachung der Poliofreiheit in Deutschland besteht seit 2005 das Labornetzwerk Enterovirus-Diagnostik (LaNED). Die Koordination des LaNED erfolgt derzeit durch das Robert-Koch-Institut in Berlin. Das LGL verfügt über eines der im LaNED eingebundenen Fachlabore und führt bei Proben, die von Kliniken aus dem Raum Bayern eingesandt werden, Untersuchungen zur Bestimmung der zirkulierenden Enterovirus-Stämme durch. Die Bewertung der epidemiologischen Situation hängt eng zusammen mit der Bereitschaft der Kliniken, Proben von Patienten mit aseptischer Meningitis oder akut aufgetretenen schlaffen Lähmungen in einem Fachlabor des LaNED unentgeltlich untersuchen lassen. Die entsprechenden Untersuchungsanträge über das Robert-Koch-Institut in Berlin angefordert werden (siehe "Diagnostik zum Nachweis von Enteroviren").

Untersuchungen zum Nachweis von Enteroviren im LGL

Das LGL führt regelmäßig Untersuchungen zum Nachweis und Typisierung von Enteroviren durch, wobei saisonal bedingt die Zahl der Untersuchungen vor allem in den Sommermonaten steigt. Die folgende Tabelle fasst die in den vergangenen Jahren durchgeführten Untersuchungen und die Ergebnisse zusammen.

Tabelle 1: Ergebnisse der Untersuchungen zum Nachweis von Enteroviren im LGL
Berichtsjahr Zahl der untersuchten Proben Positive Ergebnisse Erfolgreiche Serotypisierung
PCR Virusanzucht (Zellkultur)
2006 222 66 (29,7% von 222) 44 (19,8% von 222) 37 (84,1 % von 44)
2007 259 68 (26,6% von 259) 31 (12% von 259) 29 (93,5 % von 31)
2008 286 85 (29,7% von 286) 49 (17,1% von 286) 41 (83,7 % von 49)
2009 157 28 (17,8% von 157) 17 (10,8% von 157) 15 (88,2 % von 17)
2010 217 55 (25,3% von 217) 33 (15,2% von 217) 32 (97% von 33)

In der Mehrzahl der Fälle gelingt der Nachweis von Enteroviren mit Hilfe der PCR. Zur Bestimmung des für die jeweilige Erkrankung ursächlichen Enterovirus-Serotyps sind jedoch weiterführende Untersuchungen erforderlich. In diesem Zusammenhang ist die Anzucht von Enteroviren mit anschließender Serotypisierung Methode der Wahl und von herausragender Bedeutung für epidemiologische Fragestellungen.

Die in den Tabelle 2 dargestellten Typisierungsergebnisse wurden hauptsächlich mittels Serotypisierung nach vorheriger Anzucht erstellt. Gelingt die kulturelle Anzucht nicht, kann eine Typisierung des PCR-Produkts mittels Sequenzierung erfolgen. Mit diesem Verfahren konnten wir weitere Typisierungserfolge erzielen, insbesondere bezüglich des Nachweises von Enterovirus 71.

Tabelle 2: Ergebnisse der Untersuchungen im LGL zur Typisierung von Enteroviren
Enterovirus 2006 2007 2008 2009 2010
Coxsackievirus A9 0 5 1 0 5
Coxsackievirus B1 1 0 1 1 1
Coxsackievirus B2 0 2 0 0 2
Coxsackievirus B4 0 2 2 0 10
Coxsackievirus B5 3 1 1 9 0
Echovirus 2 0 2 0 0 0
Echovirus 4 2 0 0 0 0
Echovirus 5 0 1 0 0 0
Echovirus 6 2 2 10 1 4
Echovirus 7 0 1 0 0 0
Echovirus 9 1 0 0 0 0
Echovirus 11 2 0 0 0 1
Echovirus 13 1 1 0 0 0
Echovirus 14 0 1 0 0 1
Echovirus 15 1 0 0 0 0
Echovirus 17 0 1 0 0 1
Echovirus 18 0 4 0 0 0
Echovirus 21 1 0 1 0 0
Echovirus 30 22 6 25 5 5
Echovirus 31 1 0 0 0 0
Enterovirus 71 0 2 0 0 4
Humanes Enterovirus B 0 0 8 3 6
Summe 37 29 48 19 40

Während in 2006 in der Mehrzahl der Fälle Echovirus Typ 30 gefunden wurde, waren in 2007 keine epidemiologischen Besonderheiten bezüglich der kursierenden Enteroviren zu verzeichnen.

2008 ergab die Serotypisierung positiver Proben in der Mehrzahl der Fälle Hinweise für Echovirus Typ 30. An zweiter Stelle folgte Echovirus Typ 6 mit 10 Isolaten.

2009 war ein deutlicher Rückgang der Probeneinsendungen zu verzeichnen. Inwieweit der Probenrückgang durch die Verlagerung des diagnostischen Schwerpunkts auf die Neue Grippe bedingt war, bleibt dahingestellt. Die Mehrzahl der Erkrankungen an Neuer Grippe in den Sommer- und Herbstmonaten trat in den Monaten auf, in denen üblicherweise eine saisonale Häufung von Enterovirus-bedingten Erkrankungen zu beobachten wäre.

In 2010 nahm die Zahl der Probeneinsendungen wieder zu. In diesem Jahr stand bezüglich der Nachweishäufigkeit Coxsackievirus B4 an der Spitze, gefolgt von Coxsackie A9 und Echovirus 30. Außerdem gelang bei vier Proben der Nachweis von Enterovirus 71. Enterovirus 71 war letztmalig in 2007 in zwei Proben gefunden worden.

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